Đánh giá chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi phát hiện tình cờ

TÓM TẮT

Định nghĩa – Nốt phổi được định nghĩa trên chẩn đoán hình ảnh là một tổn thương nhỏ (≤30 mm), giới hạn rõ và được bao quanh hoàn toàn bởi nhu mô phổi. Về mặt hình thái, các nốt được phân loại thành nốt đặc hoặc nốt bán đặc; trong đó nốt bán đặc được chia nhỏ thành nốt kính mờ thuần túy (tức là không có thành phần đặc) và nốt đặc một phần (tức là có cả thành phần kính mờ và thành phần đặc) (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Phần lớn các nốt phổi tình cờ phát hiện là lành tính. U hạt nhiễm trùng và u hamartoma phổi là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nốt lành tính (hình 2A). Các nguyên nhân gây nốt ác tính phổ biến nhất bao gồm ung thư phổi nguyên phát, di căn phổi và u carcinoid. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu bằng chẩn đoán hình ảnh – Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực không tiêm thuốc cản quang, sử dụng kỹ thuật liều thấp, là phương pháp ưu tiên để đánh giá khả năng ác tính của một nốt phổi tình cờ. Hình ảnh CT (lần đầu và theo dõi) nên được thu nhận dưới dạng các lát cắt mỏng liên tục (ví dụ: 1 mm) trên máy quét xoắn ốc để đảm bảo độ chính xác trong chẩn đoán và khả năng tái lập khi đo đạc (hình 1). (Xem thêm mục ‘Kỹ thuật chụp CT’ và ‘Theo dõi bằng CT’ ở dưới.)

Xác định xác suất ác tính – Xác suất ác tính (thấp [<5%], trung bình [5% đến 65%], hoặc cao [>65%]) được đánh giá dựa trên lâm sàng hoặc thông qua các mô hình dự báo định lượng (công cụ tính toán 1). (Xem thêm mục ‘Đánh giá nguy cơ ác tính’ ở dưới.)

Quản lý – Tiếp cận của chúng tôi cung cấp hướng dẫn cho các nốt phổi phát hiện tình cờ ở bệnh nhân ≥35 tuổi, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến tổn thương và có nguy cơ ung thư phổi cơ bản tương đương với quần thể chung. (Xem thêm mục ‘Quản lý’ ở dưới.)

Cần có các chiến lược riêng biệt và điều chỉnh cá thể hóa cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có tiền sử ác tính đang trong quá trình điều trị hoặc theo dõi, hoặc những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp (ví dụ: nghi ngờ ung thư phổi). Các nốt phát hiện trong quá trình tầm soát ung thư phổi nên được quản lý theo hướng dẫn của Lung-RADS (bảng 5), vốn khác với tiếp cận đối với các nốt tình cờ. Ngoài ra, cũng cần xem xét các giá trị và mong muốn cá nhân của bệnh nhân (bảng 4). (Xem thêm mục ‘Cá thể hóa tiếp cận’ ở dưới.)

Nốt phổi phát triển – Một nốt phổi tình cờ phát hiện có sự tăng trưởng rõ rệt trên các phim chụp theo dõi hoặc bắt thuốc fluorine-18-fluorodeoxyglucose (FDG) trên PET/CT thường có khả năng là ác tính và cần được đánh giá bằng sinh thiết. Đối với nốt đặc, sự phát triển được định nghĩa là tăng kích thước > 2 mm. Đối với nốt bán đặc, sự phát triển cũng có thể được xác định là tăng tỷ trọng hoặc tăng kích thước/xuất hiện thêm thành phần đặc. (Xem thêm mục ‘Sự phát triển hoặc kích thước ổn định’ và ‘Nốt phổi phát triển’ ở dưới.)

Nốt ổn định hoặc có đặc điểm lành tính điển hình – Một nốt phổi tình cờ được coi là lành tính nếu có chứa mỡ (u hamartoma phổi), có kiểu vôi hóa đặc trưng (ví dụ: u hạt, hamartoma) hoặc ổn định trên CT trong một khoảng thời gian xác định (ví dụ: > 2 năm đối với nốt đặc và > 5 năm đối với nốt bán đặc). (Xem thêm mục ‘Sự phát triển hoặc kích thước ổn định’, ‘Vôi hóa và mỡ’ và ‘Nốt có mỡ hoặc vôi hóa’ ở dưới.)

Các nốt khác – Đối với những nốt không xác định còn lại, các thông tin lâm sàng và CT sau đây sẽ định hướng cho việc đánh giá chẩn đoán (sơ đồ 1, sơ đồ 2 và sơ đồ 3) (xem mục ‘Nốt không xác định’ ở dưới):

• Kích thước và tỷ trọng nốt (đặc hoặc bán đặc):
  • Nốt đặc > 8 mm – Cần đánh giá thêm để tầm soát ung thư: theo dõi bằng CT sau 3 tháng nếu nghi ngờ ung thư thấp; kết hợp FDG PET/CT và sinh thiết nếu nghi ngờ ở mức trung bình; và sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ nếu nghi ngờ cao. (Xem thêm mục ‘Nốt đặc > 8 mm’ ở dưới.)
  • Nốt đặc đơn độc < 8 mm – Không yêu cầu theo dõi đối với nốt đặc đơn độc có kích thước < 6 mm ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ ung thư phổi, và có thể cân nhắc theo dõi nếu có yếu tố nguy cơ. Đối với nốt đặc từ 6 đến 8 mm, nên chụp CT theo dõi sau 6 đến 12 tháng. Các nốt đặc ≤ 8 mm không thể đánh giá chính xác bằng FDG PET/CT hoặc sinh thiết kim. (Xem thêm mục ‘Nốt đặc ≤ 8 mm’ ở dưới.)
  • Nốt bán đặc và nốt đặc một phần – Các nốt bán đặc và nốt đặc một phần > 6 mm nên được theo dõi bằng CT định kỳ. Đối với nốt đặc một phần, các khuyến cáo theo dõi cụ thể tùy thuộc vào kích thước của thành phần đặc. Các nốt bán đặc và nốt đặc một phần < 6 mm thường không yêu cầu theo dõi. (Xem thêm mục ‘Nốt đặc một phần (bán đặc)’ ở dưới.)
• Số lượng nốt:

  Các nốt đa ổ thường gợi ý một quá trình nhiễm trùng hoặc viêm và nhìn chung có nguy cơ ung thư thấp hơn so với nốt đơn độc. Thường sẽ chụp CT ngực theo dõi trong vòng 3 đến 6 tháng để đánh giá sự thoái lui của tổn thương. (Xem thêm mục ‘Nốt đa ổ, đặc hoặc bán đặc’ ở dưới.)

Nốt phát hiện khi tầm soát ung thư phổi – Lung-RADS là hệ thống báo cáo dùng để phân loại các nốt phát hiện trong tầm soát ung thư phổi bằng CT liều thấp. Mỗi phân loại nốt đi kèm với một ước tính tổng thể về khả năng ác tính và hướng dẫn cho bước quản lý tiếp theo. Cách tiếp cận các nốt theo Lung-RADS về nhiều mặt tương tự như cách tiếp cận các nốt tình cờ trình bày ở đây. Tuy nhiên, có những điểm khác biệt phản ánh nguy cơ ung thư phổi cao hơn ở những bệnh nhân tham gia tầm soát (bảng 5). (Xem thêm mục ‘Nốt phát hiện khi tầm soát ung thư phổi’ ở dưới.)

Lựa chọn phương pháp sinh thiết – Việc lựa chọn thủ thuật lấy mẫu mô (sinh thiết không phẫu thuật hoặc sinh thiết phẫu thuật) thay đổi tùy theo xác suất ác tính, kích thước và vị trí của nốt, năng lực chuyên môn tại cơ sở y tế và mong muốn của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Sinh thiết không phẫu thuật’ và ‘Sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ’ ở dưới.)