Sỏi thận ở người lớn: Chẩn đoán và xử trí cấp tính nghi ngờ sỏi hệ tiết niệu

TÓM TẮT

Nguyên nhân – Khoảng 80% bệnh nhân sỏi thận là sỏi canxi. Các loại sỏi chính khác bao gồm sỏi acid uric, struvite và cystine. Một viên sỏi có thể bao gồm nhiều thành phần (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân’ ở dưới).

Biểu hiện lâm sàng – Mặc dù sỏi có thể không gây triệu chứng, nhưng các biểu hiện thường xuất hiện khi sỏi di chuyển. Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến nhất là đau (cơn đau quặn thận hoặc đau vùng hông lưng) và tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Các triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn, tiểu khó và tiểu gấp. Sỏi thận có thể gây tắc nghẽn thận kéo dài, dẫn đến tổn thương thận vĩnh viễn nếu không được điều trị (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới).

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ sỏi thận ở những bệnh nhân có cơn đau quặn thận hoặc đau vùng hông lưng, có hoặc không kèm tiểu máu, đặc biệt nếu bệnh nhân có tiền sử sỏi. Bệnh nhân nên được thực hiện các xét nghiệm cơ bản và chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quang) để xác định sự hiện diện của sỏi và đánh giá các dấu hiệu tắc nghẽn đường tiết niệu (ví dụ: thận ứ nước) (sơ đồ 2). (Xem thêm mục ‘Xét nghiệm’ và ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới).

Đối với hầu hết người trưởng thành không mang thai, chúng tôi ưu tiên chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng và chậu liều thấp, không tiêm thuốc cản quang vì phương pháp này có độ chính xác chẩn đoán cao, phát hiện thận ứ nước tin cậy, đồng thời mô tả chính xác kích thước và vị trí sỏi để lập kế hoạch điều trị. Cần loại trừ khả năng mang thai trước khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh.

Nếu không có CT liều thấp, siêu âm thận và bàng quang, đôi khi kết hợp với X-quang bụng chậu, là một lựa chọn thay thế hợp lý. Siêu âm cũng được ưu tiên cho những bệnh nhân đã chụp CT nhiều lần vì sỏi thận nhằm giảm thiểu liều bức xạ tích lũy theo thời gian.

Đối với phụ nữ mang thai, siêu âm thận và bàng quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu được ưu tiên. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn phương pháp’ ở dưới).

Chẩn đoán phân biệt – Một số tình trạng lâm sàng có thể gây triệu chứng tương tự cơn đau quặn thận, có hoặc không kèm tiểu máu. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới).

Xử trí cấp tính – Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc giảm đau và bù dịch cho đến khi sỏi thoát ra ngoài (sơ đồ 1). Nhập viện là cần thiết đối với những bệnh nhân không dung nạp đường uống, hoặc có cơn đau hay sốt không kiểm soát được; các trường hợp khác có thể điều trị tại nhà. (Xem thêm mục ‘Phân loại bệnh nhân’ ở dưới).

Hội chẩn tiết niệu – Cần hội chẩn tiết niệu khẩn cấp ở bệnh nhân có một trong các tình trạng sau:

• Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Tổn thương thận cấp
• Vô niệu
• Đau, buồn nôn hoặc nôn không đáp ứng điều trị

Kiểm soát đau – Đối với hầu hết bệnh nhân đau quặn thận cấp, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) làm liệu pháp giảm đau ban đầu, thay vì opioid hoặc các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2B). Opioid được dành cho những bệnh nhân có một trong các điều kiện sau:

• Có chống chỉ định với NSAIDs
• Suy giảm chức năng thận nặng (ví dụ: mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] < 30 mL/phút/1,73 m²)
• Giảm đau không đủ với NSAIDs (xem thêm mục ‘Kiểm soát đau’ ở dưới)

Sự thoát sỏi – Khả năng sỏi niệu quản tự thoát ra ngoài phụ thuộc vào kích thước và vị trí của sỏi; sỏi có kích thước nhỏ hơn và nằm ở vị trí thấp (phía xa) thường dễ tự thoát hơn mà không cần can thiệp.

• Sỏi > 10 mm và/hoặc sỏi niệu quản đoạn gần – Những bệnh nhân này thường cần can thiệp và nên được chuyển đến chuyên khoa tiết niệu để xử trí.
• Sỏi > 5 và ≤ 10 mm – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị điều trị bằng tamsulosin trong tối đa bốn tuần để hỗ trợ sỏi thoát ra ngoài (Khuyến cáo 2B). Nếu không có tamsulosin, có thể sử dụng các thuốc chẹn alpha khác (như terazosin, doxazosin, alfuzosin hoặc silodosin).
• Sỏi ≤ 5 mm – Thường không cần điều trị đặc hiệu; hầu hết sẽ tự thoát ra ngoài. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp tống sỏi nội khoa’ ở dưới).

Xác nhận sỏi đã thoát – Lâm sàng cần xác nhận sỏi đã thoát vì việc hết đau không đồng nghĩa với việc sỏi đã ra ngoài. Bệnh nhân được hướng dẫn lọc nước tiểu trong vài ngày và nộp lại sỏi để phân tích. Những bệnh nhân không tống được sỏi sau bốn tuần cần chụp hình ảnh để xác nhận. Nếu sỏi vẫn còn, bệnh nhân được chuyển đến chuyên khoa tiết niệu để xử trí tiếp. (Xem thêm mục ‘Lọc nước tiểu’ và ‘Xác nhận sỏi đã thoát’ ở dưới).

Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu – Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi sốt và các triệu chứng khác của nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). UTI trong bệnh cảnh này là một cấp cứu y khoa; bệnh nhân cần được chuyển đến khoa cấp cứu và/hoặc hội chẩn tiết niệu ngay lập tức. Những bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiết niệu đồng thời cần được điều trị bằng kháng sinh kịp thời. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng cấp tính (bao gồm viêm đài bể thận) ở người trưởng thành”).

Đánh giá và quản lý tiếp theo – Sau khi đợt sỏi cấp tính kết thúc, bệnh nhân nên được đánh giá để tìm các nguyên nhân tiềm ẩn gây bệnh sỏi. (Xem thêm mục ‘Đánh giá và quản lý tiếp theo’ ở dưới).