Nứt kẽ hậu môn: Điều trị nội khoa

TÓM TẮT

Định nghĩa – Nứt kẽ hậu môn do tăng áp lực hậu môn là một trong những bệnh lý vùng hậu môn trực tràng lành tính phổ biến nhất. Mục tiêu điều trị nứt kẽ hậu môn là phá vỡ chu kỳ co thắt cơ thắt hậu môn, ngăn ngừa rách niêm mạc hậu môn và thúc đẩy quá trình lành vết nứt. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Nứt kẽ hậu môn không điển hình – Những bệnh nhân có nứt kẽ hậu môn không điển hình (nứt nhiều vị trí, tái phát, không lành, sâu hoặc rộng bất thường, không đau, hoặc nằm ngoài đường giữa) hoặc có các dấu hiệu quanh hậu môn nghi ngờ bệnh Crohn cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Nứt kẽ hậu môn liên quan đến bệnh Crohn có phác đồ điều trị khác với nứt kẽ hậu môn điển hình. (Xem thêm ‘Nứt kẽ không điển hình’ ở dưới.)

Nứt kẽ hậu môn điển hình

Điều trị ban đầu – Đối với bệnh nhân nứt kẽ hậu môn điển hình (ví dụ: một vết nứt duy nhất ở phía trước hoặc phía sau và không có bằng chứng của bệnh Crohn), chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng sự kết hợp giữa các biện pháp hỗ trợ (bổ sung chất xơ, thuốc làm mềm phân, ngâm hậu môn, thuốc giảm đau tại chỗ) và một loại thuốc giãn mạch tại chỗ (nifedipine hoặc nitroglycerin) trong một tháng, thay vì can thiệp phẫu thuật (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm ‘Xử trí ban đầu nứt kẽ điển hình’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có điều kiện tiếp cận với nhà thuốc pha chế, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc mỡ nifedipine hơn là thuốc mỡ nitroglycerin trong nhóm thuốc giãn mạch tại chỗ (Khuyến cáo 2B). Thuốc mỡ nifedipine có ít tác dụng phụ và ít tương tác thuốc hơn so với nitroglycerin, đồng thời có thể mang lại hiệu quả cao hơn. Với những bệnh nhân không thể tiếp cận nhà thuốc pha chế, chúng tôi sử dụng thuốc mỡ trực tràng nitroglycerin 0,4% (Rectiv) hiện có sẵn trên thị trường. (Xem thêm ‘Thuốc giãn mạch tại chỗ’ ở dưới.)

Đánh giá định kỳ – Sau một tháng điều trị ban đầu bằng các biện pháp hỗ trợ và một trong các thuốc giãn mạch tại chỗ, bệnh nhân sẽ được đánh giá lại. Những trường hợp triệu chứng vẫn tồn tại sẽ tiếp tục điều trị nội khoa tương tự trong một tháng tiếp theo. Sau hai tháng, nếu triệu chứng nứt kẽ hậu môn vẫn không cải thiện, bệnh nhân cần được nội soi để loại trừ bệnh Crohn tiềm ẩn. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Crohn qua nội soi sẽ được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để chăm sóc chuyên sâu. Nếu không mắc bệnh Crohn, bệnh nhân sẽ được chuyển đến bác sĩ ngoại đại trực tràng để điều trị nứt kẽ hậu môn kháng trị. (Xem thêm ‘Đánh giá định kỳ’ ở dưới.)

Xử trí tiếp theo

Đối với bệnh nhân nứt kẽ hậu môn điển hình không đáp ứng sau 8 tuần điều trị nội khoa ban đầu, chúng tôi đề xuất tiêm botulinum toxin type A hoặc phẫu thuật cắt cơ thắt trong bên, thay vì tiếp tục điều trị nội khoa (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm “Nứt kẽ hậu môn: Xử trí ngoại khoa”.)

Những bệnh nhân không mong muốn hoặc không phù hợp để thực hiện các thủ thuật xâm lấn sẽ được điều trị bằng thuốc giãn mạch tại chỗ thay thế (dùng thuốc mỡ nitroglycerin nếu trước đó dùng thuốc mỡ nifedipine, hoặc ngược lại) hoặc một trong các thuốc điều trị bước hai (diltiazem tại chỗ, bethanechol tại chỗ, nifedipine đường uống hoặc diltiazem đường uống). (Xem thêm ‘Điều trị nội khoa bước hai’ ở dưới.)