Phù mạch di truyền với nồng độ chất ức chế C1 bình thường

TÓM TẮT

Định nghĩa – Phù mạch di truyền với C1 inhibitor bình thường (HAE with normal C1-INH; trước đây gọi là HAE tuýp III) được mô tả lần đầu vào năm 2000, đặc trưng bởi các đợt phù da, phù lưỡi và/hoặc đau bụng tái phát và tự giới hạn. Bệnh được phân biệt với các thể HAE khác (như tuýp I và II, gọi chung là HAE-C1-INH) thông qua kết quả xét nghiệm bổ thể bình thường. (Xem thêm ‘Tổng quan và thuật ngữ’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh – Khác với HAE-C1-INH, bệnh nhân HAE với C1-INH bình thường có nồng độ và chức năng C1-INH trong huyết tương bình thường. Nhiều bệnh nhân từ các gia đình khác nhau có đột biến đặc hiệu ở gen yếu tố đông máu XII (F12), gen plasminogen (PLG) hoặc một số gen khác. Những trường hợp không xác định được đột biến được gọi là HAE không rõ nguyên nhân (HAE-unknown). Một số bệnh nhân nữ có triệu chứng nặng hơn khi mang thai hoặc sử dụng estrogen ngoại sinh, trong khi những người khác không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nội tiết. (Xem thêm ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Điểm khác biệt về biểu hiện lâm sàng so với phù mạch do thiếu hụt C1-INH – HAE với C1-INH bình thường có biểu hiện lâm sàng tương tự như HAE-C1-INH, tuy nhiên có một vài điểm khác biệt: bệnh thường khởi phát muộn hơn (điển hình là ở tuổi trưởng thành), phù mặt và lưỡi xuất hiện thường xuyên hơn, trong khi các triệu chứng ở bụng ít nổi bật hơn. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá – Ở những bệnh nhân không có tiền sử gia đình bị phù mạch, cần loại trừ phù mạch vô căn (bao gồm cả thể qua trung gian tế bào mast và không qua trung gian tế bào mast), vì đây là những rối loạn cũng có kết quả xét nghiệm bổ thể bình thường. (Xem thêm ‘Loại trừ các thể phù mạch khác’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán HAE với C1-INH bình thường dựa trên: sự hiện diện của các đợt phù da, phù lưỡi và/hoặc đau bụng tái phát và tự giới hạn; tiền sử gia đình có người bị phù mạch; và kết quả xét nghiệm bổ thể bình thường. Xét nghiệm di truyền, nếu có điều kiện, có thể giúp phân loại các thể khác nhau của HAE với C1-INH bình thường (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)

Tránh các yếu tố khởi phát – Các yếu tố khởi phát cơn phù mạch bao gồm chấn thương tại chỗ hoặc áp lực vật lý lên vùng bị ảnh hưởng, căng thẳng tâm lý (stress) và một số loại thuốc (như estrogen ngoại sinh, thuốc ức chế men chuyển [ACE inhibitor] và có thể là thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB]). Ở một số bệnh nhân, việc tránh các yếu tố khởi phát là đủ để ngăn ngừa hầu hết các cơn cấp, do đó không cần điều trị dự phòng khác. (Xem thêm ‘Tránh các yếu tố khởi phát’ ở dưới.)

Điều trị cơn phù mạch cấp:

• Đối với bệnh nhân phù mạch cấp ảnh hưởng đến lưỡi hoặc đường hô hấp trên, việc đánh giá và bảo vệ đường thở là vấn đề quản lý ưu tiên và quan trọng nhất, vì hiện chưa có liệu pháp nào được coi là hiệu quả tuyệt đối cho mọi trường hợp. (Xem thêm ‘Cơn cấp ảnh hưởng đường thở’ ở dưới.)
• Để điều trị các cơn cấp, chúng tôi đề nghị ưu tiên sử dụng icatibant (một chất đối vận thụ thể bradykinin tuýp 2) hơn là các phương pháp điều trị cấp tính khác (Khuyến cáo 2C). C1 inhibitor nồng độ cao nguồn gốc huyết tương (pdC1-INH) cũng đã được sử dụng thành công. Tuy nhiên, dữ liệu về hiệu quả của các phương pháp điều trị triệu chứng cấp tính hiện còn hạn chế. (Xem thêm ‘Các thuốc đặc hiệu’ ở dưới.)

Liệu pháp dự phòng:

• Dự phòng dài hạn được chỉ định cho những bệnh nhân không kiểm soát tốt bệnh dù đã tránh các yếu tố khởi phát và điều trị theo triệu chứng (on-demand therapy). Quyết định bắt đầu điều trị dự phòng dài hạn cần được cá thể hóa và phương pháp tiếp cận có thể khác nhau tùy theo khu vực. (Xem thêm ‘Chỉ định’ ở dưới.)
• Các lựa chọn điều trị dự phòng cho HAE với C1-INH bình thường bao gồm: acid tranexamic đường uống, lanadelumab, thuốc tránh thai chỉ chứa progesterone (ở phụ nữ tiền mãn kinh), truyền định kỳ C1 inhibitor nguồn gốc huyết tương (pdC1-INH) và androgen (thường dùng cho nam giới trưởng thành). Trong thời kỳ mang thai, C1 inhibitor nguồn gốc huyết tương là lựa chọn ưu tiên. (Xem thêm ‘Dự phòng dài hạn’ ở dưới.)