Điều trị bệnh thận do đái tháo đường

TÓM TẮT

• Mục tiêu kiểm soát huyết áp và đường huyết:

  Cách tiếp cận chung cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường cũng được áp dụng cho bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường (DKD); các lưu ý cụ thể bao gồm (sơ đồ 1) (xem mục ‘Các biện pháp chung áp dụng cho mọi bệnh nhân DKD’ ở dưới):

  • Mục tiêu huyết áp: Hạ huyết áp tích cực là phù hợp cho bệnh nhân DKD (bảng 3). Các bằng chứng hỗ trợ khuyến cáo này được trình bày riêng biệt. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người trưởng thành tăng huyết áp”, phần ‘Bệnh nhân bệnh thận mạn’, “Mục tiêu huyết áp ở người trưởng thành tăng huyết áp”, phần ‘Bệnh nhân đái tháo đường’ và mục ‘Kiểm soát huyết áp’ ở dưới.)
  • Mục tiêu kiểm soát đường huyết: Ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 kèm DKD, mục tiêu lý tưởng là HbA1c từ 7% trở xuống, tuy nhiên mục tiêu này cần được cá thể hóa để cân bằng giữa việc cải thiện các biến chứng vi mạch và nguy cơ hạ đường huyết. Tuy nhiên, mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 chưa được nghiên cứu kỹ trên những đối tượng bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn tiến triển. Cách tiếp cận tương tự (hướng tới HbA1c ≤ 7% nếu bệnh nhân dung nạp được) cũng được áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, mặc dù dữ liệu hỗ trợ ít hơn so với type 1. Bằng chứng cho các phương pháp này được trình bày ở phần khác. (Xem “Quản lý đường huyết và biến chứng mạch máu trong đái tháo đường type 1”, “Quản lý đường huyết và biến chứng mạch máu trong đái tháo đường type 2” và mục ‘Kiểm soát đường huyết’ ở dưới.)
• Thay đổi lối sống: Ngoài việc kiểm soát huyết áp và đường huyết, tất cả bệnh nhân DKD cần được tư vấn thay đổi lối sống và hầu hết nên được điều trị bằng statin. (Xem mục ‘Khác’ ở dưới.)
• Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin trong trường hợp albumin niệu tăng nặng:

  Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1 hoặc type 2 có DKD và tăng albumin niệu nặng, chúng tôi khuyến cáo phác đồ hạ huyết áp bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) (Khuyến cáo 1B) (sơ đồ 1). Albumin niệu tăng nặng được định nghĩa là mức bài tiết albumin đo được (ví dụ: thu thập nước tiểu 24 giờ) hoặc ước tính (ví dụ: tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu ngẫu nhiên [ACR]) ≥ 300 mg/ngày.

  Trên lâm sàng, đa số bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và DKD được điều trị bằng ACEi hoặc ARB, ngay cả khi không tăng albumin niệu nặng (tức là mức bài tiết albumin niệu < 300 mg/ngày). Tuy nhiên, trong khi các thuốc này mang lại nhiều lợi ích hơn các thuốc hạ huyết áp khác ở bệnh nhân DKD có albumin niệu, chúng không cho thấy ưu thế rõ rệt so với thuốc chẹn kênh calci hoặc thuốc lợi tiểu ở những bệnh nhân không có albumin niệu. (Xem mục ‘Albumin niệu tăng nặng: Điều trị bằng thuốc ức chế hệ angiotensin’ ở dưới.)

  Cần tránh liệu pháp phối hợp đồng thời cả ACEi và ARB, hoặc phối hợp một trong hai thuốc này với thuốc ức chế renin.

• Các liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân đái tháo đường type 2:
  • Thuốc ức chế SGLT2: Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có DKD và tăng albumin niệu nặng (như định nghĩa trên) mặc dù đã dùng thuốc ức chế hệ angiotensin, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2i) (Khuyến cáo 1A) (sơ đồ 2). Chúng tôi cũng đề xuất sử dụng SGLT2i cho bệnh nhân DKD có mức bài tiết albumin niệu thấp hơn (Khuyến cáo 2B). SGLT2i thường được bổ sung vào phác đồ hạ đường huyết hiện tại vì các thuốc này có hiệu quả hạ đường huyết yếu ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. (Xem mục ‘Đái tháo đường type 2: Điều trị bằng liệu pháp bảo vệ thận bổ sung’ ở dưới.)

    Nên tránh khởi trị SGLT2i ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 20 mL/phút/1,73 m² (tuy nhiên, có thể tiếp tục duy trì thuốc ở những bệnh nhân có eGFR giảm xuống dưới ngưỡng này sau khi đã khởi trị).

    SGLT2i làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ quan sinh dục gấp 2 đến 4 lần (chủ yếu là nấm Candida âm hộ âm đạo) và có liên quan đến hoại thư Fournier trong một số trường hợp hiếm gặp. Do đó, những bệnh nhân có tiền sử hoặc yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sinh dục có thể cân nhắc không sử dụng SGLT2i.

    SGLT2i không phù hợp để sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 kèm bệnh thận.

  • Thuốc MRA chọn lọc không steroid: Ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 có albumin niệu đo được hoặc ước tính ≥ 30 mg/ngày mặc dù đã dùng ACEi (hoặc ARB) và SGLT2i (hoặc nếu không dung nạp SGLT2i), chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) chọn lọc không steroid (cụ thể là finerenone) (Khuyến cáo 2C), nếu có sẵn. Tuy nhiên, finerenone thường nên tránh dùng cho bệnh nhân có kali huyết > 5 mEq/L hoặc eGFR < 25 mL/phút/1,73 m².
  • Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1: Bên cạnh SGLT2i (vốn có hiệu quả hạ đường huyết yếu, đặc biệt ở bệnh nhân giảm eGFR), các thuốc hạ đường huyết có bằng chứng mạnh nhất về lợi ích đối với kết cục tim mạch và thận là thuốc đồng vận thụ thể glucagon-like peptide 1 (GLP-1 RA) (sơ đồ 2). (Xem mục ‘Đái tháo đường type 2: Điều trị bằng liệu pháp bảo vệ thận bổ sung’ ở dưới.)
• Theo dõi:

  Bệnh nhân DKD lý tưởng nhất nên được theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng, đánh giá huyết áp, tình trạng thể tích, eGFR, kali huyết, HbA1c và đánh giá bài tiết albumin niệu hoặc protein niệu toàn phần (thường dùng ACR nước tiểu ngẫu nhiên).

  Các lý do chuyển bệnh nhân DKD đến chuyên khoa thận tương tự như đối với các nguyên nhân gây bệnh thận mạn khác, bao gồm: bệnh thận mạn giai đoạn tiến triển (eGFR < 30 mL/phút/1,73 m²), albumin niệu nặng, suy giảm chức năng thận nhanh, tăng huyết áp kháng trị, bằng chứng của bệnh thận viêm (ví dụ: tiểu máu và/hoặc tiểu mủ vô trùng) và các biến chứng của bệnh thận mạn khó kiểm soát (ví dụ: tăng kali huyết, thiếu máu). (Xem mục ‘Theo dõi trong quá trình điều trị’ ở dưới.)